學號

政治面貌

是否貧困生

工作意向

是否服從安排

聯系電話（長號+短號）

有何特長

是否參加過何種勤工助學崗位

申 請 理 由

上

班

時

間

周一（ 1    2    3    4    5    6    7    8    9    10   ）

周二（ 1    2    3    4    5    6    7    8    9    10   ）

周三（ 1    2    3    4    5    6    7    8    9    10   ）

周四（ 1    2    3    4    5    6    7    8    9    10   ）

周五（ 1    2    3    4    5    6    7    8    9    10   ）

周六（ 1    2    3    4    5    6    7    8    9    10   ）

周日（ 1    2    3    4    5    6    7    8    9    10   ）

錄用崗位

（用工單位填寫）